Κωνσταντίνος Β. Βασιλειάδης
Το αποτέλεσμα των διαφόρων consensus που αφορούν τη γαστροοισοφαγική παλινδρόμηση ήταν να αναγνωρισθεί η παλινδρόμηση ως φυσιολογικό φαινόμενο, να διαχωρισθεί η φυσιολογική από την παθολογική παλινδρόμηση και τα οισοφαγικά από τα εξωοισοφαγικά σύνδρομα. Τα επιβεβαιωμένα εξωοισοφαγικά σύνδρομα είναι ο χρόνιος βήχας, το βρογχικό άσθμα, η λαρυγγίτιδα και οι διαβρώσεις οδόντων. Στα μη επιβεβαιωμένα σύνδρομα ανήκουν η φαρυγγίτιδα, η παραρινοκολπίτιδα, η υποτροπιάζουσα μέση ωτίτιδα και η ιδιοπαθής πνευμονική ίνωση. Σε διάφορες μελέτες διερευνώνται και καταστάσεις «εκτός Μόντρεαλ» όπως η χρόνια βρογχίτιδα, η πνευμονία, η χρόνια αναπνευστική πνευμονοπάθεια, οι αρρυθμίες, οι διαταραχές ύπνου κ.τ.λ. αλλά με αποτελέσματα αμφιλεγόμενα αναλόγως της ποιότητας της μελέτης και του πληθυσμού που ελέγχεται.
ΠΑΘΟΦΥΣΙΟΛΟΓΙΑ
Ο κύριος μηχανισμός που έχει προταθεί για την εκδήλωση του βρογχικού άσθματος είναι οι μικροεισροφήσεις συνεπεία της οξινοποίησης του οισοφάγου και η βλάβη του αναπνευστικού επιθηλίου από το υλικό που παλινδρομεί. Αξίζει να αναφερθεί ότι δεν υπάρχει πειραματικό μοντέλο που να αποδεικνύει τον τρόπο με τον οποίο επηρεάζεται η αναπνευστική λειτουργία, ενώ δεν έχει αποδειχτεί ότι οποιοδήποτε συστατικό του παλινδρομούντος υλικού (χολή, οξέα κτλ) επηρεάζει τις αναπνευστικές παραμέτρους. Εξαίρεση πιθανώς αποτελεί η νυχτερινή παλινδρόμηση όπου εκεί δεν υπάρχουν οι άμυνες του οισοφάγου (π.χ. οισοφαγική κάθαρση). Ο δεύτερος μηχανισμός που έχει προταθεί για το βρογχικό άσθμα είναι η βρογχική υπεραντιδραστικότητα από αυξημένο τόνο του παρασυμπαθητικού συνεπεία της παλινδρόμησης. Στον αντίλογο, υπάρχουν έρευνες που επισημαίνουν ότι στους ασθματικούς η παλινδρόμηση συμβαίνει δευτεροπαθώς ως αποτέλεσμα μείωσης ενδοθωρακικής πίεσης και παροδικών χαλάσεων ΚΟΣ. Σε ότι αφορά το χρόνιο βήχα και τη λαρυγγοφαρυγγική παλινδρόμηση φαίνεται ότι συμμετέχουν αλλαγές στο οισοφαγογλωττιδικό αντανακλαστικό και η αύξηση της λαρυγγικής αντιδραστικότητας. Εδώ το πειραματικό μοντέλο προκύπτει από την «αναισθητοποίηση» του άπω οισοφάγου που οδηγεί σε βελτίωση του βήχα.
ΧΡΟΝΙΟΣ ΒΗΧΑΣ
Χρόνιος χαρακτηρίζεται ο βήχας που διαρκεί πέραν των 8 εβδομάδων. Η γαστροοισοφαγική παλινδρόμηση θεωρείται η 3η αιτία χρόνιου βήχα (μετά τις οπισθορινικές εκκρίσεις και το βρογχικό άσθμα. Για να ενοχοποιηθεί η παλινδρόμηση, ο βήχας πρέπει να είναι μη παραγωγικός, ημερήσιος, να αφορά την όρθια θέση, να έχει σχέση με την έγερση, τα γεύματα και την ομιλία. Το 64% των ασθενών με παλινδρομικό βήχα (αποδεδειγμένο με θετική πεχαμετρία) δεν αναφέρουν τυπικά συμπτώματα παλινδρόμησης ενώ τυπικά συμπτώματα ή οισοφαγίτιδα έχουν το 15-25%. Η 24ωρη πεχαμετρία έχει 66% ειδικότητα ενώ έχει βρεθεί ότι μόνο το 1% των συνολικών επεισοδίων παλινδρόμησης σχετίζεται με υποφαρυγγική παλινδρόμηση. Σημασία για το βήχα εκτός της όξινης παλινδρόμησης έχει και η ασθενώς όξινη αλλά και η μη όξινη παλινδρόμηση. Το όριο του pH<4 στα κλασσικά όρια του DeMeester score έχει αμφισβητηθεί και ο λόγος είναι ότι στον ανώτερο οισοφάγο ακόμη και μικρότερη συγκέντρωση ιόντων Η+ μπορεί να προκαλέσει οισοφαγική βλάβη ή να είναι αρκετή για την έκλυση παρασυμπαθητικών αντανακλαστικών.
ΒΡΟΓΧΙΚΟ ΑΣΘΜΑ
Η επίπτωση ΓΟΠΝ στο άσθμα είναι 59%, η επίπτωση παθολογικής πεχαμετρίας στο άσθμα είναι 50.9%, οισοφαγίτιδας 37% και διαφραγματοκήλης 51%. Η επίπτωση άσθματος σε ΓΟΠΝ είναι 4.6%, σε σχέση με 3.9% στην ομάδα ελέγχου. Συνήθως ο γαστρεντερολόγος καλείται να αντιμετωπίσει το άσθμα όταν αποτύχουν οι κλασσικές θεραπείες άσθματος («φτωχά ανταποκρινόμενο άσθμα»). Εγείρεται υποψία πιθανής συμμετοχής της παλινδρόμησης στο άσθμα όταν εμφανίζεται σε ενήλικο ζωή ή σε ασθενείς στους οποίους προϋπήρχε η ΓΟΠΝ. Θετική διάγνωση έχουν οι ασθενείς με τυπικά παλινδρομικά συμπτώματα και νυχτερινές εξάρσεις. Έως 53% των ασθενών με άσθμα έχουν παθολογική πεχαμετρία αλλά μόνο το 1/3 έχουν τυπικά συμπτώματα παλινδρόμησης. Η δοκιμασία με αναστολείς αντλίας πρωτονίων (ΑΑΠ) δεν εμφανίζει ιδιαίτερα πλεονεκτήματα.
ΔΙΑΒΡΩΣΕΙΣ ΟΔΟΝΤΩΝ
Η επίπτωση ΓΟΠΝ σε διαβρώσεις οδόντων ήταν 32.5% ενώ η μέση επίπτωση διαβρώσεων σε ΓΟΠΝ ήταν 24. Είναι δύσκολη η συσχέτιση των διαβρώσεων με την παλινδρόμηση δεδομένης της δυσκολίας να «αποκλεισθεί» το ξεχωριστό κομμάτι της οδοντιατρικής φροντίδας.
ΔΙΑΓΝΩΣΗ
Για τη διάγνωση των εξωοισοφαγικών εκδηλώσεων αφενός απαιτούνται αποδείξεις ότι ο ασθενής έχει γαστροοισοφαγική παλινδρόμηση και αφετέρου πρέπει να βρεθεί ένας τρόπος η παλινδρόμηση του να συνδεθεί με αναπνευστικές ή ΩΡΛ εκδηλώσεις. Πριν τη διερεύνηση αυτών των ασθενών απαιτείται να έχει εξασφαλιστεί ότι δεν καπνίζουν, έχουν φυσιολογική ακτινογραφία θώρακος, δεν έχουν ενδείξεις πνευμονικού ή ΩΡΛ νοσήματος και δε λαμβάνουν φάρμακα τα οποία πιθανόν να έχουν ανεπιθύμητες ενέργειες από το αναπνευστικό (για παράδειγμα οι αναστολείς μετατρεπτικού ενζύμου προκαλούν ξηρό βήχα). Ο συνήθης αλγόριθμος διαγνωστικής δοκιμασίας για τη συσχέτιση των εξωοισοφαγικών εκδηλώσεων με την παλινδρόμηση είναι η χορήγηση ΑΑΠ σε διπλή δοσολογία για 3 μήνες. Είναι γνωστό ότι το 80% των ασθενών που πρόκειται να ωφεληθούν, θα δουν όφελος από τον πρώτο μήνα χορήγησης. Εάν αυτή η προσέγγιση αποτύχει σε ασθενείς που δεν έχουν τα συνήθη συμπτώματα παλινδρόμησης συνιστάται πεχαμετρία-εμπέδηση χωρίς αγωγή. Εάν αποτύχει σε ασθενείς που έχουν συμπτωματολογία παλινδρόμησης συνιστάται πεχαμετρία-εμπέδηση υπό αγωγή. Προσφάτως έχει τονιστεί η ανάγκη ενδοσκόπησης σε ασθενείς >55 ετών ή με συμπτώματα συναγερμού. Επίσης εισάγεται στον αλγόριθμο η ανάγκη συνεργασίας με άλλες ειδικότητες (ΩΡΛ, πνευμονολογία) και τονίζεται η ανάγκη για απόδειξη της παλινδρόμησης σε ασθενείς χωρίς τυπικά συμπτώματα ακόμα και με τη χρήση βιοψίας από οισοφάγο (πίνακας 1).
ΛΑΡΥΓΓΙΤΙΔΑ
Τα συμπτώματα που σχετίζονται με λαρυγγίτιδα είναι το βράγχος φωνής, ο πονόλαιμος, το αίσθημα ξένου σώματος, ο καθαρισμός του φάρυγγα, η δυσκολία κατάποσης και η κόπωση φωνής. Παρά το γεγονός ότι η διάγνωση θα πρέπει να βασίζεται στο συνδυασμό λαρυγγοσκόπησης και θετικής πεχαμετρίας, δε φαίνεται να υπάρχει «χρυσή» δοκιμασία αφού η μέτρηση pH στον υποφάρυγγα έχει φτωχή ειδικότητα. Και στη λαρυγγίτιδα η δοκιμασία με ΑΑΠ είναι απογοητευτική.
Η ενδοσκόπηση θα αναδείξει το ποσοστό των ασθενών που αν και δεν έχει τα τυπικά συμπτώματα παλινδρόμησης έχει οισοφαγίτιδα και, θα βοηθήσει να αποκλειστούν άλλες καταστάσεις όπως καρκίνος, ηωσινοφιλική οισοφαγίτιδα ή σοβαρές κινητικές διαταραχές (π.χ. αχαλασία). Καλοδεχούμενη είναι η χρήση νέων τεχνολογιών, όπου υπάρχει, με στόχο την υψηλότερη πιθανότητα κατάδειξης παλινδρόμησης σε σχέση με τη συμβατική ενδοσκόπηση (ΝΒΙ, χρήση χρωστικών, i-scan).
Τα ιστολογικά ευρήματα οισοφάγου ασθενών με παλινδρόμηση είναι υπερπλασία βασικών κυττάρων, επιμήκυνση θηλών και αύξηση των κυττάρων φλεγμονής.
Ο πιο ειδικός όμως δείκτης επίδρασης του οξέος στο οισοφαγικό επιθήλιο (κατάδειξη αληθώς αρνητικών ασθενών και διαχωρισμός από το λειτουργικό καύσος) είναι η διεύρυνση των διακυττάριων διαστημάτων. Φαίνεται ότι η λήψη βιοψιών έχει χαμηλή ευαισθησία αλλά σχετικά ικανοποιητική ειδικότητα, ενώ έχει βρεθεί και ικανοποιητική συσχέτιση με τα αποτελέσματα πεχαμετρίας-εμπέδησης.
Η παρατεταμένη πεχαμετρία είναι η μόνη μέθοδος που θα διαχωρίσει τη φυσιολογική από την παθολογική όξινη παλινδρόμηση, δεν πρέπει όμως να λησμονάται η μελέτη δεικτών συσχέτισης συμπτωμάτων – παλινδρόμησης ακόμα και σε «φυσιολογική» πεχαμετρία. Με στόχο την καλύτερη κατάδειξη παθολογικής παλινδρόμησης και συσχέτισης με τα συμπτώματα επίσης είναι καλοδεχούμενη, όπου είναι διαθέσιμη, η διενέργεια 48ωρης πεχαμετρίας με το ασύρματο σύστημα Bravo. Παλαιότερα αρκετά δημοφιλής ήταν η διενέργεια πεχαμετρίας με τοποθέτηση ηλεκτροδίου στον εγγύς οισοφάγο, τακτική που δεν κέρδισε έδαφος λόγω φαινομένων “ψευδοπαλινδρόμησης” (κατάδειξη παλινδρόμησης στο εγγύς και όχι στο άπω ηλεκτρόδιο) και δυσκολίας συσχέτισης θέσης ηλεκτροδίου και νοσήματος. Εξάλλου δεν έχει αποδειχθεί το εάν θα πρέπει να λαμβάνεται υπόψιν ο % χρόνος με pH<4 ή ο αριθμός των επεισοδίων παλινδρόμησης ενώ σε μελέτες δεν έχουν βρεθεί διαφορές μεταξύ ασθενών και ομάδας ελέγχου.
Η πεχαμετρία είναι ακατάλληλη στις περιπτώσεις μη όξινης παλινδρόμησης, για την ανάδειξη της οποίας, χρήσιμος είναι ο συνδυασμός πεχαμετρίας-αντιστασιομετρίας με κύρια ένδειξη την ομάδα ασθενών που είναι ανθεκτικοί στους ΑΑΠ. Σε αναλογία με την κλασσική πεχαμετρία, και στην εμπέδηση είναι χρήσιμη η εκμετάλλευση των δεικτών συσχέτισης συμπτωμάτων – παλινδρόμησης.
Στις νέες τεχνολογίες μελέτης της ΓΟΠΝ ανήκει το Dx-pH measurement system (Dx-pH) το οποίο ανιχνεύει παρουσία οξέος και αποδεικνύει την παλινδρόμηση στο στοματοφάρυγγα (φωτο 1). Μελέτες δείχνουν ότι πιθανόν να βοηθά στην αναγνώριση ασθενών με εξωοισοφαγικά συμπτώματα αν και στον αντίλογο αποδεικνύεται φτωχή συμφωνία μεταξύ της μεθόδου και της πεχαμετρίας-αντιστασιομετρίας. Άλλη νέα μέθοδος διερεύνησης αποτελεί το peptest το οποίο ανιχνεύει την πεψίνη στο σίελο. Από μελέτες σε υγιείς βρέθηκε ότι το φυσιολογικό επίπεδο πεψίνης είναι <27ng/ml. Σε ασθενείς με ΓΟΠΝ (συμπτώματα και θετική πεχαμετρία-εμπέδηση) βρέθηκε μέσο επίπεδο πεψίνης 83.9ng/ml. Ασθενείς με ιδιοπαθή πνευμονική ίνωση είχαν θετικό τεστ σε ποσοστό 81%, με ΧΑΠ 67%, και κυστική ίνωση 80%. Η βλεννογονική εμπέδηση είναι μεθοδολογία με την οποία καθετήρας εμπέδησης εισέρχεται δια του ενδοσκοπίου, έρχεται σε επαφή με το βλεννογόνο του οισοφάγου και λαμβάνει μετρήσεις από θέσεις με οισοφαγίτιδα (όταν υπάρχει) ή άλλες θέσεις (2, 5 και 10 εκ. από τη ΓΟΣ). Το όριο σε ohms έχει βρεθεί στα 1465 και 2019 στα 2 και 5 εκ. αντίστοιχα από τη γαστροοισοφαγική συμβολή, τιμές που αυξάνονται μετά θεραπεία με ΑΑΠ (φωτο 2).
Συμπερασματικά, και σύμφωνα με τις οδηγίες του 2013 για τις εξωοισοφαγικές εκδηλώσεις, πρέπει να δίδεται προσοχή στις εκδηλώσεις μη παλινδρομικής αιτιολογίας και να αναζητάται βοήθεια και από άλλες ειδικότητες. Η διάγνωση των εξωοισοφαγικών εκδηλώσεων δεν πρέπει να τίθεται από τη λαρυγγοσκόπηση μόνο. Σε τυπική ΓΟΠΝ πρέπει να εφαρμόζεται δοκιμασία με ΑΑΠ, ενώ σε μη τυπική ΓΟΠΝ καλό είναι να γίνεται μελέτη της παλινδρόμησης (καλύτερα χωρίς αγωγή, ενώ σε υποψία μη όξινης παλινδρόμησης είναι προτιμότερο να γίνεται υπό αγωγή.
ΘΕΡΑΠΕΙΑ
Αναστολείς αντλίας πρωτονίων: Ενώ είναι γενικά αποδεκτό ότι έχει υπερεκτιμηθεί ο σύνδεσμος μεταξύ παλινδρόμησης και εξωοισοφαγικών συμπτωμάτων και είναι δύσκολο να βρεθεί εξαρχής η ομάδα ασθενών που θα ωφεληθεί, σίγουρα υπάρχουν ασθενείς που πραγματικά θα βελτιωθούν. Μελέτες και στο βρογχικό άσθμα και στη λαρυγγίτιδα και στο χρόνιο βήχα αποδεικνύουν ότι υπάρχει υπεροχή των ΑΑΠ σε σχέση με εικονικό φάρμακο αλλά χωρίς στατιστικώς σημαντική διαφορά. Μελέτες που διερευνούσαν και τις παραμέτρους της πνευμονικής λειτουργίας, δεν κατάφεραν να αναδείξουν βελτίωση μετά από τη χορήγηση ΑΑΠ. Ακόμα και στις περιπτώσεις που βρέθηκε θετική πεχαμετρία δεν κατέστη δυνατός ο καθορισμός της ομάδας των ασθενών που θα ανταποκριθούν στη θεραπεία. Ούτε ο δείκτης βάρους σώματος ούτε και η παρουσία (ή απουσία) νυχτερινών εξάρσεων αποτελούσαν δείκτη ανταπόκρισης στη θεραπεία. Συμπερασματικά, ενώ αξίζει η αρχική δοκιμασία με ΑΑΠ, αν αυτή είναι θετική, θεωρείται λογική η αναζήτηση θεραπείας συντήρησης. Αν είναι αρνητική σε ασθενείς χωρίς οισοφαγικό σύνδρομο, είναι λογική η διακοπή της θεραπείας.
Άλλη αγωγή: έχουν χρησιμοποιηθεί προκινητικά, βλεννολυτικά (N-acetylcysteine), αλγινικά (gaviscon), βακλοφένη (miorel), gabapentin (neurontin) και κορτικοστεροειδή. Όλα τα παραπάνω συνήθως δίδονται σε συγχορήγηση με τους ΑΑΠ και με διαφορετικούς στόχους (π.χ. προκινητικά σε βήχα και λαρυγγοφαρυγγική παλινδρόμηση, βλεννολυτικά σε λαρυγγοφαρυγγική παλινδρόμηση, βακλοφένη για τη μείωση των παροδικών χαλάσεων ΚΟΣ και gabapentin για μπλοκάρισμα της οισοφαγικής ευαισθησίας και των νευρικών οδών που προκαλούν βήχα).
Χειρουργική θεραπεία: γενικά δεν υπάρχουν πλήρως αποδεκτές ή καλής ποιότητας μελέτες που να διερευνούν τα αποτελέσματα χειρουργικής διόρθωσης των εξωοισοφαγικών εκδηλώσεων. Η πιο αποδεκτή επέμβαση είναι η διόρθωση της γαστροοισοφαγικής παλινδρόμησης αλλά αυτό που φαίνεται να ισχύει είναι ότι καλύτερα αποτελέσματα υπάρχουν στη λαρυγγίτιδα και το χρόνιο βήχα παρά στο άσθμα. Στα εξωοισοφαγικά συμπτώματα ισχύει ότι ισχύει και για τα οισοφαγικά συμπτώματα: καλύτεροι υποψήφιοι είναι οι ασθενείς που έχουν α) διαφραγματοκήλη β) συμπτωματολογία ΓΟΠΝ, γ) τουλάχιστον θετικούς δείκτες παλινδρόμησης σε απουσία συμπτωματολογίας. Καλή ανταπόκριση σε ΑΑΠ «προδικάζει» και καλό αποτέλεσμα θολοπλαστικής, ενώ αποτυχία σημαίνει ανάγκη άλλης διερεύνησης και σίγουρα όχι χειρουργικής επέμβασης. Η αποτυχία χειρουργείου οφείλεται σε κακή επιλογή ασθενών, σε κακή τεχνική ή σε μόνιμες βλάβες του αναπνευστικού επιθηλίου (π.χ. υπογλωττιδική στένωση) που είναι αδύνατο να βελτιωθούν με οποιοδήποτε χειρουργείο οισοφάγου.
Βιβλιογραφία:
- ES Yuksel, MF Vaezi. Extraesophageal manifestations of gastroesophageal reflux disease: cough, asthma, laryngitis, chest pain. Swiss Med Wkly 2012.
- JM Moore, MF Vaezi. Extraesophageal manifestations of gastroesophageal reflux disease: real or imagined? Current Opinion in Gastroenterology 2010; 26:389-394.
- E Tsoukali, D Sifrim. Investigation of extraesophageal gastroesophageal reflux disease. Annals of Gastroenterology 2013;26:1-6
- F Ates, ES Yuksel, T Higginbotham et al. Mucosal Impedance Discriminates GERD From Non-GERD Conditions. Gastroenterology 2015;148:334-343.
- ES Yuksel, MF Vaezi. New Developments in Extraesophageal Reflux Disease. Gastroenterology & Hepatology 2012;8(9):590-599.
- PO Katz, LB Gerson and MF Vela. Diagnosis and Management of Gastroesophageal Reflux Disease. Am J Gastroenterol 2013;108:308-328.